USMLE step2：肾钙化的组成是什么？

一名使用轮椅并有多发性硬化病史的66岁女子来到办公室，抱怨排尿困难，排尿频繁，间歇性大血尿和慢性腰痛。疼痛是恒定的，不辐射的，位于双侧的侧腹。在过去12个月中，她有三例尿路感染，一例为左肾急性肾盂肾炎。她还有关节炎，高血压用ACE抑制剂控制，25年前进行子宫切除术用于子宫肌瘤。

在办公室进行身体检查时，她无济于事。Vitals显示血压为130/70 mm Hg，脉搏为每分钟85次，呼吸每分钟12次。心肺检查在正常范围内。她的腹部柔软而无保护，双侧椎间轻度压痛。骨盆和直肠检查是正常的。尿液分析显示尿沉降，pH值为8.0，白细胞酯酶阳性，亚硝酸盐阳性，WBC 75-90 / HPF，RBC 30-40 / HPF。完成了KUB放射照片，两肾显示大量钙化。

这些钙化最可能的组成是什么？

A.草酸钙脱水。

B.草酸钙一水合物。

C.胱氨酸。

D.磷酸镁铵。

E.尿酸。

正确答案是D.

为什么?

这名患者为有脊髓灰质炎肾结石危险的人提供了经典的历史。石灰石是由细菌引起的尿液感染的结果，通常是具有尿素酶（Proteus）的 尿素酶，尿素酶将尿素降解成NH ₃和CO ₂。NH ₃水解成NH ₄ ⁺，尿液pH值升至8或9. CO _2水化成H ₂ CO ²，然后解离成CO ₃ ^2-，以CaCO _3的形式沉淀。NH ₄ ⁺沉淀PO ₄ ^3-和Mg 2+形成MgNH ₄PO ₄（鸟粪）。

记住，这些石头是常见的固定的患者，如这个多发性硬化症的女人。在这种情况下，石头可以是双边的。在这种情况下，KUB显示双边石头。结果是与石竹混合的碳酸钙的石头。在不存在感染的情况下，尿液中不会形成水蛭石，因为NH4 +浓度低于对生理刺激有碱性的尿液。

慢性变形菌感染可能是由于排尿不良，泌尿器官手术或手术引起的，尤其是慢性抗生素治疗，这有利于Proteus在泌尿系统中的优势。在肾脏收集系统中形成这些鸟粪石导致通常用这种类型的石头看到的雄蕊配置。这些石头也被称为感染性石头，因为它们的结构中含有许多感染性细菌，其中抗生素不能穿透。因为抗生素不能穿透石块，所以如果感染要治愈，那么石头必须被去除。预防反复的鸟粪石需要维持无菌尿，尿量高，尿磷酸盐水平降低。

为什么其他答案是错误的

选择A和B：草酸钙，一水合物或二水合物（较不致密），是大多数尿石结石的主要成分。虽然这些代谢物占所有形成的所有石块的大部分，但在患有复发性尿路感染和鹿角结石的患者中通常不会见到这些代谢物。

选择C：患有这种病症的患者形成胱氨酸石。胱氨酸尿是四种氨基酸（胱氨酸，鸟氨酸，赖氨酸和精氨酸（助记符：COLA））肾小管重吸收中遗传的常染色体隐性缺陷的结果。患有纯合子的患者会排出增加的胱氨酸水平。石头在酸性尿液中形成。

选择E：在尿酸水平较高的患者中形成尿酸结石。这可能发生在有痛风，骨髓增生异常（白血病和淋巴瘤），化疗者或慢性腹泻患者的人群中。这些石头在酸性尿液（pH小于5.5）中形成，并且是射线可透过的（即它们在普通平片上不见）。在这种情况下，患者在放射照片上可以看到石块。

要记住的提示

• 在产生尿素酶的生物体（Proteus，  Pseudomonas，  Providencia）患有复发性尿路感染的患者中通常观察到石斑石。
• 大肠杆菌  不产生脲酶，因此不会形成鸟粪石。
• Struvite色调通常足够大以填充肾盂。它们由与碳酸钙磷灰石混合的铵，镁和磷酸盐（鸟粪石）组成。它们在普通腹部X光片上可见。